台湾一名长期依靠鼻胃管进食的病患在新北一间护理之家内窒息身亡，士林地检署调查后认为，负责灌食的印尼籍看护未依照标准流程确认管路位置，护理之家沈姓主任也未善尽监督责任，日前依过失致死罪将2人起诉。
案件发生在2025年7月21日晚间。死者蔡姓病患早前于同月14日入住该护理之家，由于身体长期处于类似植物人状态，无法自行吞咽，日常饮食必须透过鼻胃管灌食维持。
按照照护程序，照护人员在灌食前，应先反抽胃液，确认鼻胃管仍在正确位置；若无法抽出胃液，就应暂停灌食，并进一步确认管路情况，避免食物进入气管引发危险。
检方调查指出，当晚约7时，印尼籍看护美花（化名）为蔡姓病患进行灌食。她供称自己曾反抽鼻胃管，但“抽来没有东西”，仍判断没有问题并继续灌食。检方认为，她在未能确认胃液的情况下，仍进行灌食，且完成后没有留在病患身旁观察。
直到晚间7时58分，美花发现蔡姓病患出现异状，才紧急将人送往淡水马偕纪念医院抢救。院方施以约30分钟心肺复苏术后，仍未能挽回其生命，病患于晚间9时2分宣告不治。
法医解剖结果显示，死者肺部有大量异物，部分区域已出现发炎反应。检方据此研判，误吸情况可能并非首次发生，而本次死亡原因与灌食内容物误入气管、造成窒息有关。
检方认为，看护在执行灌食时未遵守必要安全步骤，沈姓主任作为护理之家管理人员，也未落实人员监督与照护安全把关，2人均涉未尽应有注意义务，最终导致病患死亡，因此依法提起公诉。
长期照护机构照顾无法自行进食或表达不适的病患时，灌食、翻身、抽痰与观察等流程都属于高风险照护环节。相关个案也提醒，制度上不仅需要照护人员熟悉标准作业程序，机构管理层也必须落实训练、记录与监督，才能降低类似意外发生的风险。
