一次原本要改善痘痘和肤况的果酸疗程，最后却让26岁女子脸部大面积灼伤，也揭出上游化妆品业者疑似在民宅私自调配产品、分装贴标后供应医疗院所的风波。高雄市卫生局已对涉擅自制造化妆品的业者开罚100万新台币（约14万令吉），并将全案移送检调追查产品来源与流向。
台湾高雄26岁陈小姐今年4月因脸部长痘，到一间皮肤科诊所看诊。诊所建议她接受“果酸焕肤”疗程，以改善油脂分泌和角质问题。她之后预约在清明连假期间施作，没想到疗程过程却出现严重状况。
陈小姐表示，果酸涂上脸后，她立即感到强烈刺痛，多次向操作人员反映不适，但对方却回应“应该只会痒痒的”，甚至称自己没有做过这项疗程。她一开始还以为是自己皮肤敏感，直到另一名员工介入，才发现诊所疑似拿错产品。
据她所述，原本应使用的是40%果酸，实际却被误用为70%高浓度果酸；而果酸一般应停留约1至5分钟，相关产品却在她脸上停留超过10分钟。
疗程结束后，陈小姐脸部出现明显灼伤，脸颊两侧大面积泛红，并出现多处结痂痕迹。她说，自己从未同意使用70%高浓度果酸，照镜子后当场崩溃大哭，事后更因脸部状况严重，连出门和上班都失去勇气。
她也不满诊所人员事后的回应。她指出，有员工还安慰称自己平常也会做果酸焕肤，甚至说喜欢脱皮的感觉，让她难以接受。对消费者而言，美容疗程的关键不只是效果，更包括产品浓度、停留时间、操作人员训练和医疗院所把关。
高雄市卫生局接获事件后前往诊所调查，发现诊所使用的果酸化妆品有效期限至2024年12月，事发时已过期约16个月，涉嫌违反《化妆品卫生安全管理法》第15条规定。卫生局当场要求诊所下架并封存该产品。
进一步追查后，卫生局发现上游化妆品业者并不具备相关产品代理商资格，却疑似私自购买来源不明的果酸类化妆品及化学原料，并购入空瓶、标签喷印机、封膜设备等器材，在民宅内进行调配、分装、贴标及封膜，再销售给多处医疗院所。
为厘清产品来源、流向及是否还有其他民众受影响，高雄市卫生局已将全案移送地检署侦办，并由检察官指挥卫生局及高雄市调查处前镇站协助调查。
针对业者未经核准擅自制造化妆品的行为，卫生局认定已违反《化妆品卫生安全管理法》第8条规定，依同法第22条裁罚100万新台币（约14万令吉）。同时，卫生局也依据相关规定，命业者立即下架回收，并通报各地卫生机关及公会协助处理。
这起事件也提醒民众，接受果酸焕肤、雷射、换肤等美容医疗项目前，应主动确认产品来源、有效期限、浓度、施作人员资格及术后风险说明。若疗程中出现强烈疼痛、灼热、起泡或异常红肿，不应勉强继续，应立即要求暂停并寻求医疗评估。
