英国伦敦发生一宗令人心碎的医疗事故,一名仅出生3周的早产女婴希德拉(Sidra Aliabase),因主治医生在电脑开药系统下拉选单中误选药物,导致她被注射高出正常标准5倍的药剂。验尸官的最新调查报告严厉谴责医疗团队在多个环节出现重大疏失,最终导致女婴不幸夭折。

根据《每日邮报》报道,希德拉于2024年4月19日早产出生,当时母亲仅怀孕27周,体重极轻且伴有呼吸与进食困难,随即被送入新生儿加护病房。由于家族病史,希德拉有半数机率患上遗传性心脏疾病“长QT症候群”(Long QT syndrome),其两名胞姐亦患有此病。

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5月8日,一名医生在开立处方时,疑因电脑选单操作不慎,误将原本应选的“氯化钠”点选成“酸性磷酸钠”,且药物剂量竟高达建议值的5倍。这一致命错误直接导致希德拉体内钙水平骤降,出现严重低血钙症及心搏过缓。

更令人震惊的是,调查发现医护团队在连续给药4次后,虽然已察觉希德拉体内的磷酸盐数值异常,却未曾怀疑是药物出错,亦没有通报主治医生。整个团队在长达16小时内,竟无一人发现女婴已出现明显的低血钙症状。

验尸官威尔考克斯(Fiona Wilcox)在调查报告中痛批,未能正确开立处方属于最基本的照护失误,而不同班次与科室的医护人员在用药过程中一错再错,严重加剧了悲剧的发生。

她特别指出,目前的电脑下拉选单处方系统极易让医护人员误选名称相似的药物。此外,曾收治女婴的两家医院——大奥蒙德街医院与切尔西西敏寺医院之间沟通严重脱节。针对此案,两家医院均已向家属致哀,并承诺将针对行政与医疗流程进行彻底检讨与改善。

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