雪州莎阿南Elmina坠机事故的完整报告已公布，确认了扰流板（spoilers）的无意开启是导致此次空难的主要原因。报告指出，这一事故由四大人为因素引发，包括机长与副机长的不当座位安排导致沟通不畅、副机长经验不足且不熟悉升力抑制系统（lift dump system）的相关风险。
报告进一步指出，除了机组人员偏离标准操作程序和培训不足外，监管灰色地带、沟通不畅和决策失误也是促成此次事故的关键因素之一。
根据报告，此次事故被归类为飞行中失控（LOC-I），主因是副机长在着陆前检查时意外开启扰流板，导致飞机突然失去升力，最终酿成坠机悲剧。
“机组人员的培训不足，以及对升力抑制系统操作风险的意识不足，是促成这场事故的主要原因。”
报告还揭露，机长和副机长的座位安排与既定协议不符，当时机长坐在右侧座位，而副机长坐在左侧座位，这与飞机飞行手册的规定相悖。
“这一座位偏差可能导致机组资源管理和沟通不力。”
报告还提到，监管上的灰色地带和组织实践问题影响了安全监督和合规性。航空运营商未能获得必要的非计划航班服务批准，并未遵守大马的相关规定，突显了操作监督中的缺口。
此外，在飞行的关键阶段，机组人员的沟通和决策过程显得无效。报告指出，缺乏关于升力抑制系统操作的简报或警告，以及偏离标准座位安排的决定，突显了沟通和决策方面的不足。
机组人员沟通与培训的不足
报告特别指出，缺乏关于升力抑制系统操作紧急性的简报或警告，表明机组人员在沟通和培训方面存在明显差距。
“机长在多项任务的管控过程中，可能未能充分向副机长解释这一特定危险。”
报告进一步解释，在飞行过程中打开地面升力抑制扰流板会导致升力迅速减少，这种突然的空气动力学变化会引发严重且不可控的下降，与坠毁前N28JV小型飞机的飞行行为一致。
“地面目击者和视频显示，飞机的快速下降与扰流板意外展开的情况相符。”
报告还指出，虽然中央控制台上的检查清单和升力抑制手柄上有关于飞行中开启地面扰流板风险的明确警告，但这些警告是在解锁系统指令之后才发出的。
“这种布局可能会导致混淆，尤其是对于不熟悉Beechcraft Model 390 Premier 1（飞机型号）升力抑制系统特定风险的副机长而言。”