根据最新一项全国调查，几乎所有（99%）的私人专科医生都指出，他们的病人在过去一年内，都曾遭遇各类医疗保险理赔问题，反映私人医疗体系与保险机制之间的严重脱节。
这份由医疗新闻网站CodeBlue发布的《医疗保险调查报告》显示，私人专科医生普遍面对两大主要困境——保险公司或第三方理赔人员干预医生的专业判断，以及以各种理由拒绝病人的理赔申请。
报告题为《私人专科调查：你的病人在私人医院面对的医疗保险问题》，共访问了855名来自全国各主要专科的私人医院医生，逾半数受访者来自巴生谷地区，且多数拥有10年以上行医经验。
医疗理赔屡屡受阻
调查显示，过去一年内，病人普遍面对理赔延误或拒赔，包括保证信（GL）审批迟缓、住院或手术理赔被驳回等。
近六成医生指出，病人在手术项目上最常遭遇保险覆盖问题；而约半数医生透露，他们平均每月都会遇到1至5名病人因保险拒赔而陷入困境。
上诉几乎无效
约67%的医生表示，病人完成治疗后仍遭保险公司拒赔，近八成医生更指出，病人提出上诉后“成功机率极低”。
报告引述医生反馈指出，保险公司最常以“既往疾病”为由拒赔，其中糖尿病是最常被引用的理由。即便该疾病与实际入院诊断毫无关联，如骨痛热症、肺炎或骨折，保险公司仍可能据此拒赔。
许多病人因此被迫延迟治疗、转往政府医院，甚至因承担不起费用而放弃治疗。
医疗决策被干扰
近乎所有（99%）受访医生表示，保险公司、伊斯兰保险机构（Takaful）或第三方管理公司（TPA）会干涉他们的临床判断。
超过八成医生批评理赔审核人员对医学诊断与治疗缺乏基本理解，常做出不合理干预。
逾半医生透露，保险公司曾拒绝承保创新药物、必要疗法或关键检测，却要求病人进行与病情无关的检查项目。
不当询问与行政压力
将近四分之三的医生反映，理赔人员在审查过程中经常向病人或医生提出不相关问题，导致手续复杂化。
超过六成医生表示，他们在替病人处理保险申请时，常面对保险代理的施压；约半数医生每周需额外花费2至5小时处理相关文件与沟通。
整体来看，这份调查揭示私人医疗体系中保险干预过度、理赔程序不透明等结构性问题，已对病患获得及时治疗及医生行医自主造成严重冲击。
